Fot. sxc.huStosowane obecnie respiratory wspomagają albo zastępują oddech pacjenta przez wytworzenie dodatniego ciśnienia w respiratorze, które przenoszone jest na drogi oddechowe pacjenta. Zależnie od tego, jaki jest sposób połączenia układu rur respiratora z układem oddechowym pacjenta rozróżniamy wentylację inwazyjną i nieinwazyjną.

Wentylacja inwazyjna to taka, która prowadzona jest u pacjenta z wytworzoną sztuczną drogą oddechową – tracheotomią. W tym przypadku przez otwór na szyi wprowadzona jest rurka tracheotomijna bezpośrednio do tchawicy z ominięciem górnych dróg oddechowych (jamy ustnej, nosowej, gardła i krtani). Do rurki tracheotomijnej podłączony jest układ rur respiratora.

Wentylacja nieinwazyjna prowadzona jest u pacjenta, który oddycha samodzielnie, naturalnymi drogami oddechowymi. W takim przypadku wspomaganie oddychania respiratorem odbywa się przez szczelną maskę, która przyłożona jest do twarzy pacjenta i przymocowana do głowy za pomocą układu pasków. Powietrze pod dodatnim ciśnieniem podawane jest najczęściej przez nos chorego.

Niezależnie od rodzaju stosowanej wentylacji – inwazyjnej czy nieinwazyjnej, zasada wspomagania oddechu pacjenta jest taka sama – respirator wytwarza dodatnie ciśnienie, które przenoszone jest na drogi oddechowe pacjenta powodując jego wdech.

Wentylacja mechaniczna może być kontrolowana – w tym przypadku w respiratorze programuje się główne parametry, to znaczy objętość i częstość oddechu i nie ulegają one zmianie w czasie oddychania. Ten rodzaj wentylacji stosuje się u chorych, którzy z racji postępu choroby nie są w stanie podjąć własnego oddechu.

U chorych, którzy oddychają samodzielnie, stosuje się różnego rodzaju wentylację wspomaganą. W tym przypadku chory oddycha samodzielnie, decyduje o częstości, to znaczy o początku każdego oddechu a respirator wspomaga każdy jego oddech „dopychając” mu powietrze do płuc. Ustawienie respiratora tak, aby wspomagał oddychanie w wystarczającym stopniu i był „zgrany” z oddechem własnym pacjenta nie zawsze jest łatwe. W nowoczesnych respiratorach ustawia się kilka-kilkanaście parametrów określających między innymi sposób i czas rozpoczęcia wdechu, ciśnienia wdechowe i wydechowe, szybkość narastania przepływu wdechowego, docelową objętość wdechu, stosunek czasu wdechu do czasu wydechu, początek rozpoczęcia wydechu i wiele innych. Wartość każdego z tych parametrów jest regulowana i dostosowywana do specyficznego sposobu oddychania każdego chorego i jego aktualnych potrzeb.

Prawidłowe ustawienie wszystkich parametrów respiratora wymaga specjalistycznej wiedzy i zajmuje się tym lekarz anestezjolog nadzorujący wentylację domową. Wszelkie zmiany parametrów wentylacji dokonywane przez chorego lub jego opiekunów bez wiedzy lekarza prowadzącego wentylację mechaniczną mogą doprowadzić do poważnych powikłań.

Wentylacja nieinwazyjna

Jak już powiedziano, wentylacja nieinwazyjna stosowana jest u chorych oddychających samodzielnie. Wspomaganie wentylacji odbywa się przez maskę obejmującą nos lub nos i usta i przymocowywaną do głowy specjalnymi paskami tak, aby się nie przemieszczała. Produkowane przez kilku producentów maski wykonane są z tworzywa sztucznego i mają brzegi wykonane z miękkiego materiału tak, aby połączenie między twarzą i maską było szczelne. Jednym z głównych celów wentylacji nieinwazyjnej jest wspomaganie mięśni oddechowych i doprowadzenie do tego, aby mogły odpocząć. Dlatego wentylacja nieinwazyjna prowadzona jest w sesjach. Sesje muszą trwać minimalnie 60 – 90 minut, gdyż jest to czas potrzebny do tego, aby mięśnie oddechowe odpoczęły i odbudowały swoje zapasy surowców odżywczych.

Sytuacja optymalna to taka, w której chory zasypia z maską i respirator wspomaga jego oddech w czasie snu. Najlepsze efekty uzyskuje się, kiedy sesja wentylacji nocnej trwa minimum 4 – 6 godzin. W miarę postępu choroby czas wentylacji nocnej może być wydłużany, nawet na całą noc a kiedy jest taka potrzeba dołączane są także sesje wentylacji w ciągu dnia.

Sam proces wdrażania do wentylacji nieinwazyjnej nie zawsze jest łatwy. Większość chorych bez problemów akceptuje respirator, lecz niektórzy chorzy na początku z trudem znoszą powietrze, które wdmuchiwane jest przez nos. W każdym jednak przypadku chorzy prędzej czy później adaptują się do wentylacji mechanicznej. Proces ten trwa różnie – od kilku godzin do kilkunastu dni.

Celem prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej jest zminimalizowanie lub zlikwidowanie objawów hipowentylacji. Jednym z efektów jest możliwość zwiększenia aktywności życiowej, tym bardziej, że respiratory domowe mają własne zasilanie i umożliwiają wentylację poza miejscem zamieszkania, a przez pewien czas nawet tam, gdzie nie ma możliwości zasilania sieciowego.

Wentylacja nieinwazyjna ma swoje ograniczenia. Tak jest między innymi w sytuacji, kiedy chory nie jest w stanie utrzymać zamkniętych ust. Wówczas w czasie wdechu całe powietrze wtłaczane nosem ucieka ustami i wentylacja jest nieskuteczna.

Wentylacja nieinwazyjna nie może też być stosowana 24 godziny na dobę. Sytuacja, w której chory wymaga wspomagania oddechowego powyżej 18 – 20 godzin na dobę jest wskazaniem do zaproponowania choremu tracheotomii i wentylacji inwazyjnej. Konieczność tak długiej wentylacji dobowej świadczy o znacznie ograniczonych rezerwach wentylacyjnych i znacznym ryzyku ostrej dekompensacji oddechowej.

Podobnie jest z sytuacją, kiedy zaczynają pojawiać się nasilone objawy świadczące o zaburzeniu połykania, krztuszenie się i ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową. W takim przypadku wykonanie tracheotomii zabezpiecza drogi oddechowe chorego.

Wentylacja inwazyjna

Ten rodzaj wentylacji stosowany jest najczęściej u chorych, których samodzielność oddechowa jest niewielka lub żadna. Często są to chorzy, którzy z powodu rozwoju niewydolności oddechowej znaleźli się w szpitalu i którzy mogą powrócić do domu wyłącznie wtedy, jeżeli ich oddech będzie wspomagany respiratorem. Część stanowią chorzy, którzy dotychczas byli wentylowani nieinwazyjnie i u których wystąpiły wskazania do wykonania tracheostomii i kontynuowania wentylacji w sposób inwazyjny.

Wentylacja prowadzona w tych przypadkach to zwykle wentylacja kontrolowana.

Rurka tracheotomijna, przez którą prowadzona jest wentylacja, jest zagiętą, ok. 10 cm rurką wykonaną z tworzywa sztucznego, która wprowadzana jest do tchawicy przez nacięcie tchawicy w dolnej części szyi, poniżej krtani. Wystająca z szyi część rurki zakończona jest znormalizowanym kołnierzem, do którego można podłączać układy respiratora, filtry czy worki AMBU. Dzięki rurce utrzymana jest cały czas drożność dróg oddechowych. Można przez nią także odsysać wydzielinę z dróg oddechowych wtedy, kiedy jest taka potrzeba, niezależnie od skuteczności kaszlu pacjenta. Po podłączeniu do układu respiratora można chorego wentylować respiratorem.

Średnica rurki tracheotomijnej jest zawsze mniejsza od średnicy tchawicy, do której została wprowadzona – inaczej nie można by jej do tej tchawicy włożyć. Tak więc zawsze jest wolna przestrzeń pomiędzy rurką a tchawicą. Aby tą przestrzenią nie uciekało powietrze do góry przez krtań i usta przy końcu rurki umieszcza się otaczający rurkę balonik napompowywany kilkunastoma mililitrami powietrza przez specjalny przewód odchodzący od rurki. Napompowany balonik uszczelnia przestrzeń pomiędzy rurką a tchawicą.

Wentylacja inwazyjna ma swoje korzyści i wady. Korzyści to możliwość prowadzenia wentylacji dodatnimi ciśnieniami i zabezpieczenie dróg oddechowych przed przedostaniem się treści pokarmowej do układu oddechowego poniżej balonika. Chory, nawet z zaburzeniami połykania może jeść i pić bez ryzyka zachłyśnięcia treścią pokarmową. Podstawową wadą jest natomiast utrata możliwości mówienia po wykonaniu tracheotomii. Całe powietrze wydechowe wydostaje się przez uszczelnioną rurkę, nie przechodząc przez krtań i struny głosowe, gdzie powstaje głos. Jest to poważna wada, ale musimy pamiętać, że dotyczy chorych, którzy przed wykonaniem tracheotomii byli niewydolni oddechowo i mówili najczęściej bardzo słabo lub nawet wcale.

Wentylacja inwazyjna prowadzona w domu jest dużo bardziej skomplikowana niż wentylacja nieinwazyjna. Nie wiąże się to z trudnościami wentylacyjnymi, ale raczej z problemami organizacyjnymi, edukacyjnymi i logistycznymi tej opieki.

Konieczne jest w takim przypadku zabezpieczenie pacjenta przed ewentualnymi powikłaniami związanymi z małą samodzielnością oddechową, to znaczy możnością oddychania bez respiratora przez bardzo krótki okres czasu lub wcale, oraz ze sztuczną drogą oddechową – tracheotomią.

Niezbędne jest: zaopatrzenie pacjenta i jego opiekunów w dodatkowy sprzęt medyczny, przeszkolenie opiekunów w zakresie opieki nad chorym wentylowanym oraz zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych w miejscu, gdzie prowadzona jest wentylacja.

Dodatkowy sprzęt medyczny to ssaki do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, worki samorozprężalne AMBU, pulsooksymetry (do pomiaru utlenowania krwi), w razie konieczności koncentratory tlenu oraz cały sprzęt jednorazowy (rurki tracheotomijne, filtry, itd.).

Opiekunowie powinni być przeszkoleni w zakresie opieki nad chorym wentylowanym inwazyjnie. Oznacza to, że powinni posiadać umiejętność skutecznego odsysania wydzieliny z rurki tracheotomijnej, wentylacji workiem AMBU, rozpoznania alarmów pulsooksymetru i respiratora, rozpoznania zaburzeń oddychania chorego czy awarii respiratora oraz umiejętność awaryjnej wymiany rurki tracheotomijnej i podjęcia skutecznych działań resuscytacyjnych. Powinni także umieć rozpoznać podstawowe potrzeby chorego (nie mogącego porozumieć się głosem) w rodzaju potrzeby odessania, zmiany pozycji ciała, napojenia, itd.

W tym poradniku przyjęliśmy, że pod nazwą SLA kryje się choroba:

wg nazewnictwa amerykańskiego: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS);

wg klasyfikacji chorób WHO ICD-10: Amyotrophic Lateral Sclerosis zaliczana do grupy G12.2 Motor Neuron Disease;

wg nazewnictwa w książce „Stwardnienie boczne zanikowe” Dariusz Adamek, Barbara Tomik; Wydanie I. Kraków 2005: Stwardnienie Boczne Zanikowe (SBZ);

wg nazewnictwa w książce „Stwardnienie Boczne Zanikowe” pod red. Prof. Huberta Kwiecińkiego: SLA klasyczne.

Zbigniew Szkulmowski
dr n.med., specjalista anestezjologii i intensywnej terapii

Zakład Fizjopatologii Oddychania i Wentylacji Domowej, Katedra i Klinika Anestezjologii i
Intensywnej Terapii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Szpital Uniwersytecki w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Ośrodek Wentylacji Domowej
NZOZ Medycyna Specjalistyczna
Bydgoszcz
Ul. Łochowska 69
telefon: 052 379-91-66, 0 606 – 575 – 069 (czynny całą dobę),
email: biuro@wentylacjadomowa.pl, katarzynaorlowska@wentylacjadomowa.pl,
strona www: www.wentylacjadomowa.pl

Powyższy tekst jest fragmentem poradnika „Poradnik dla Chorych na SLA/MND”.
Pełną wersję poradnika można pobrać na stronie: www.mnd.pl

Skomentuj