Fot. sxc.huOtyłość niesie z sobą cały szereg zagrożeń dla zdrowia, w tym zwiększenie ryzyka występowania zaburzeń metabolizmu węglowodanów oraz lipidów ze wszystkimi tego konsekwencjami. Wśród czynników patogenetycznych otyłości wymienić należy zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe, w tym nieprawidłowy sposób żywienia i niedostateczną aktywność ruchową.

Dla oceny prawidłowości rozwoju somatycznego opracowane zostały siatki centylowe, wyznaczające zależność wzrostu i masy ciała od wieku i płci.

Przy ocenie rozwoju somatycznego używa się również wskaźnika masy ciała (BMI– body mass index) a także wskaźnika WHR (waist to hip ratio) tzn stosunku obwodu talii do obwodu bioder.

Wielkość masy tłuszczowej wiązana jest ze zwiększeniem liczby i wielkości adipocytów. Szczególne znaczenie wydaje się mieć rozkład tkanki tłuszczowej i nagromadzenie jej w obrębie jamy brzusznej – otyłość brzuszna.

Jak już wspomniano, otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych a w konsekwencji przyspieszenia procesów miażdżycowych oraz schorzeń sercowo-naczyniowych. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z nadwagą wiąże się zarówno z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów i powstałą w wyniku tego hiperglikemią jak i z zaburzeniami metabolizmu lipidów manifestującymi się dyslipidemią.

U dzieci i młodzieży wykazującej tendencję do nadwagi, poza oczywistymi błędami w stylu życia (nieprawidłowe żywienie, brak aktywności fizycznej) pod uwagę brać należy również predyspozycje uwarunkowane genetycznie, na co wskazuje występowanie u krewnych I i II stopnia otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia, przedwczesnej miażdżycy itp. Jeśli na te uwarunkowania genetyczne nałożą się czynniki zewnętrzne związane z nieprawidłowym stylem życia, prowadzić mogą do wczesnego wystąpienia takich schorzeń jak zespół insulinooportości tzw zespół metaboliczny oraz do wczesnego ujawnienia się cukrzycy typu 2.

Zespół metaboliczny

Jego istotą jest insulinooporność stąd też określany jest również jako zespół insulinooporności (insulin resistance syndrome). Zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę dotyczy szczególnie tych, które są bezpośrednio insulinowrażliwe a więc przede wszystkim mięśnie szkieletowe, tkanka tłuszczowa, wątroba.

Zespół metaboliczny definiuje kompleks objawów, które występować mogą w różnej konstelacji. Należą tu insulinooporność, hiperinsulinemia, upośledzenie tolerancji glukozy lub jawna cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość brzuszna. Najbardziej stałą cechą jest insulinooporność i towarzysząca jej hiperinsulinemia.

Insulina jest jednym z najważniejszych hormonów anabolicznych. Decyduje ona nie tylko o utrzymaniu homeostazy glukozy ale także o metabolizmie białek i tłuszczów. O efektach jej działania decyduje zarówno jej sekrecja jak i wrażliwość tkanek na to działanie.

Otyłość jest najłatwiej postrzeganą cechą, która winna skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku zespołu metabolicznego, w zespole tym występuje ona bardzo często chociaż nie jest warunkiem jego rozpoznania.

Przez wiele lat otyłość u dzieci traktowano raczej w kategoriach defektu kosmetycznego niż w kategoriach zdrowotnych. W latach 80-tych ubiegłego stulecia zaczęło się pojawiać coraz więcej doniesień o wpływie otyłości na stan zdrowia młodocianych. Zaczęto zwracać coraz większą uwagę na towarzyszące jej objawy jak nadciśnienie tętnicze oraz występowanie dyslipidemii i zaburzeń tolerancji glukozy. Początkowo obserwacje te dotyczyły głównie populacji, gdzie bardzo znaczna otyłość występuje bardzo często, następnie jednak stwierdzono, że zaburzenia takie występują również w innych populacjach, w tym także u młodocianych rasy kaukaskiej.

W chwili obecnej wiadomo już ponad wszelką wątpliwość, że występujący u dorosłych zespół metaboliczny może występować również u młodocianych. Czynniki składowe tego zespołu są takie jak u dorosłych, chociaż ich manifestacja u młodocianych może być jeszcze mniej wyraźna.

Jak już wspomniano, otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów ale także schorzeń sercowo-naczyniowych. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z nadwagą wiąże się zarówno z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów i powstałą w wyniku tego hiperglikemią jak i z zaburzeniami metabolizmu lipidów manifestującymi się dyslipidemią.

Wystąpienie insulinooporności zapowiedającej rozwijający się zespół metaboliczny, szczególnie łatwo uchwytne jest u dzieci przed okresem pokwitania, gdzie w warunkach fizjologicznych wrażliwość na działanie insuliny jest bardzo duża a wszelkie jej zaburzenia traktować należy w kategoriach patologii.

Na znaczenie czynnika otyłości w występowaniu zespołu metabolicznego zwracają uwagę między innymi obszerne badania amerykańskie, przeprowadzone przez Cook i wsp. w grupie 2430 dzieci i młodzieży w wieku 12-19 lat, które wykazały występowanie zespołu metabolicznego w 4,2% dla całej grupy, jednak przy analizie związku częstości występowania zespołu ze wskaźnikiem BMI autorzy stwierdzili, że w grupie z BMI pomiędzy 85 a 95 centylem odsetek ten wynosił 6,8%, u badanych z nadwagą (BMI >95 centyla) odsetek ten wynosił 28,7% a w grupie z niską masą ciała (BMI<85 centyla) wynosił jedynie 0,1%. Obserwacje Srinivasana i wsp. przeprowadzone w grupie 745 dzieci rasy czarnej i białej w wieku 8-17 lat, prowadzone przez okres 11,6± 3.4 lat w kierunku rozwoju zespołu metabolicznego w oparciu o śledzenie wskaźnika BMI, stężenia insuliny na czczo, ciśnienia krwi oraz stosunku cholesterolu całkowitego i triglicerydów do HDL cholesterolu wykazały, że otyłość w okresie dzieciństwa jest znamiennym wskaźnikiem zapowiadającym rozwój zespołu metabolicznego. Ważną komponentą zespołu metabolicznego jest nadciśnienie. Wielu autorów zwraca uwagę na korelację występowania hiperinsulinemii i nadciśnienia tętniczego u młodocianych otyłych, u których stwierdza się znamienne podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, zwiększony poziom insuliny na czczo a także nieprawidłową odpowiedź insulinową po doustnym obciążeniu glukozą. Wyniki takie potwierdzają prowadzone w ramach Bogalusa Heart Study badania w grupie 3518 dzieci i młodych dorosłych, które wykazały dodatnią korelację pomiędzy ciśnieniem krwi i insuliną na czczo już w 5 roku życia. Obserwacje czynników ryzyka schorzeń ukladu sercowo-naczyniowego (insulinemia, lipoproteinogram, ciśnienie tętnicze krwi) prowadzone przez Bao i wsp. przez 8 lat , w grupie 1176 dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat, wykazały korzystny wpływ zmian stylu życia na prewencję otyłości i ryzyko schorzeń układu sercowo-naczyniowego już we wczesnym dzieciństwie. Wczesna diagnostyka rozwijającej się insulinooporności jest więc ważna z uwagi na możliwość podjęcie pewnych działań prewencyjnych dla rozwoju procesu aterosklerozy i schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Dzieci i młodzież, u których stwierdza się czynniki ryzyka występowania i rozwoju insulinooporności, takie jak otyłość, niska w stosunku do wieku ciążowego, masa urodzeniowa, rodzinne obciążenie cukrzycą typu 2 oraz występowaniem zespołu metabolicznego u rodziców, winny być objęte opieką dyspanseryjną. U młodocianych chorych w tych grupach dyspanseryjnych wskazane jest wykonanie, przynajmniej uproszczonej oceny insulinowrażliwości oraz sekrecji insulinowej w doustnym teście tolerancji glukozy. Wskazane jest również monitorowanie lipidogramu i ciśnienia tętniczego krwi

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi u dzieci z grup dyspanseryjnych winien być badaniem rutynowym w czasie każdej wizyty. Wielką uwagę przywiązywać należy do prawidłowej techniki badania (odpowiednia szerokość i długość mankietu itd). Bardzo przydatne jest wykonanie badania metodą ciągłego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). Ocenę ciśnienia przeprowadzić należy w oparciu o siatki centylowe, wyniki < 90 centyla uznawane są za prawidłowe; w granicach 90-95 centyla jako tzw wysokie normalne a >95 centyla jako zbyt wysokie, wskazujące na nadciśnienie. Bardzo ważna jest ocena rytmu nocnego w stosunku do rytmu dziennego, prawidłowo ciśnienie nocne winno być przynajmniej o 10% niższe od dziennego.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że rozwój zespołu metabolicznego rozpoczyna się już w pierwszych latach życia. U młodocianych na ogół nie stwierdza się pełnego zestawu objawów kwalifikujących do rozpoznania zespołu. Wiodącym objawem, podobnie jak w tym zespole u osób dorosłych, jest insulinooporność i hiperinsulinemia. Pierwsze kliniczne manifestacje w postaci różnego stopnia zaburzeń tolerancji glukozy, dyslipidemii i/lub nadciśnieniem wystąpić mogą już u dzieci przed rozpoczęciem pokwitania.

W prewencji rozwoju zespołu metabolicznego jako korzystne uznane zostało postępowanie bechawioralne, jeśli to nie daje należytych rezultatów rozważyć należy farmakoterapię.

Wcześnie ujawniająca się cukrzyca typu 2

Z poprzednio omówionym zespołem wiąże się cukrzyca typu 2, która jest również skutkiem opornosci na działanie insuliny.

Badania zmierzające do możliwie najwcześniejszego wykrycia stanów upośledzonej tolerancji glukozy powinny być prowadzone także w populacji rozwojowej, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka. Czynnikami ryzyka dla wystąpienia cukrzycy typu 2 u dzieci, oprócz czynników etnicznych jest otyłość, rodzinne obciążenie cukrzycą typu 2, okres pokwitania i związany z nim wzrost insulinooporności, zespół torbielowatości jajnikow oraz rogowacenie ciemne skóry (acanthosis nigricans) wskazujące na zjawisko insulinooporności oraz płeć żeńska.

Laboratoryjne kryteria rozpoznania zaburzeń gospodarki weglowodanowej (oznaczania glikemii w osoczu krwi żylnej):

Glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) przy obecności objawów klinicznych (pragnienie, wielomocz, amniejszenie masy ciała, osłabienie), rozpoznać należy cukrzycę (przy braku objawów klinicznych badanie należy powtórzyć).

Glikemia na czczo:

< 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) - glikemia prawidłowa;

100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) – nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)

≥ 126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) – cukrzyca (wynik musi być sprawdzony 2-krotnie);

Glikemia w 120 min doustnego testu tolerancji glukozy:

< 140 mg/dl (<7,8 mmol/l) – prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)

140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)

≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) – cukrzyca

Wzrost zachorowan na cukrzycę typu 2 u dzieci, szczególnie u młodzieży jest znaczy, zwłaszcza w niektórych grupach etnicznych. W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień o zachorowaniach na cukrzycę typu 2 także w populacji kaukaskiej, w tym i w Polsce.

W cukrzycy typu 2 ponad 90% młodocianych chorych jest otyła w chwili rozpoznania cukrzycy. Otyłość jest charakterystyczna dla wcześnie ujawniającej się cukrzycy typu 2. Narastanie objawów klinicznych jest zwykle powolne, stąd też nierzadko do rozpoznania choroby, która rozpoczęła się w okresie młodzieńczym, dochodzi dopiero w okresie dorosłości, dlatego też przyjmuje się, że u dzieci z otyłością (BMI >85 centyla; wagą w stosunku do wzrostu >85 centyla lub wagą >120% wagi należnej w stosunku do płci i wieku), należy prowadzić badania przesiewowe w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy a także dyslipidemii, zwłaszcza jeśli występują inne jeszcze czynniki ryzyka (rodzinne obciążenie cukrzycą typu 2, otyłością, nadciśnieniem, wczesnym występowaniem miażdżycy w rodzinie itp.).

Rozpoznanie cukrzycy typu 2 ustala się wg ogólnie obowiązujących kryteriów. Leczenie jest trudne z powodu przewlekłego procesu chorobowego oraz koniecznością zmiany modelu życia. Celem leczenia jest, podobnie jak w innych zespołach zaburzeń metabolizmu, osiągnięcie normoglikemii, prawidłowego metabolizmu lipidów i uniknięcie, a w każdym razie zminimalizowanie zagrożenia wystąpieniem przewlekłych powikłań.

Sposób leczenia zależy od obrazu klinicznego. Spektrum objawów w chwili rozpoznania choroby może być bardzo zróżnicowane, od asymptomatycznej hiperglikemii do kwasicy ketonowej (DKA) czy nieketotycznej hiperosmolarnej hiperglikemii (hyperglycemic hyperosmolar nonketotic – HHNK), które stanowią zagrożenie dla życia.

W stanach, kiedy kliniczne objawy nie występują lub są słabo zaznaczone można podjąć próbę terapii z zastosowaniem diety i zwiększeniem aktywności fizycznej. Dieta ta, poza ograniczeniem kalorii jednocześnie zapewnić musi wszystkie niezbędne składniki dla prawidłowego rozwoju. Aktywność fizyczna jest nie tylko drogą dla wydatkowania energii ale również wpływa na zwiększenie wrażliwości na działanie insuliny endogennej tkanek obwodowych, przede wszystkim mięśni szkieletowych. Przy braku skuteczności takiego postępowania konieczna jest farmakoterapia.

Zaleca się prowadzenie badań przesiewowych w kierunku powikłań poźnych w cukrzycy typu 2 od momentu rozpoznania choroby i dalsze systematyczne monitorowanie czynników ryzyka (nadciśnienie, dyslipidemia).

Na zakończenie raz jeszcze podkreślić należy, że nadwaga stanowi bardzo poważny czynnik ryzyka wystąpienia brzemiennych w skutki zaburzeń metabolicznych, dotyczących zarówno węglowodanów jak i lipidów, które prowadzą do rozwoju przedwczesnych procesów miażdżycowych a w konsekwencji do schorzeń układu sercowo-naczyniowego już we wczesnych okresach życia. Z tego względu bardzo wczesna prewencja otyłości, rozpoczynająca się w pierwszych latach życia a nawet w okresie niemowlęcym jest konieczna dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia tych powikłań. Dotyczy to całej populacji ale szczególnie dzieci należących do grup dyspanseryjnych, rodzinnie obciążonych otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą typu 2, przedwczesnie ujawniającą się miażdżycą.

Wybrane pozycje piśmiennictwa

1. American Diabetes Association : Type 2 Diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000,23(3),381-389.

2. Arslanian SA. Type 2 diabetes mellitus in children: pathophysiology and risk factors. J Pediatr Endocrinol Metab 2000: 13 (Suppl. 6): 1385-1394.

3. Arslanian S.A. i wsp. Family history of type 2 diabetes is associated with decreased insulin sensitivity and an impaired balance between insulin sensitivity and insulin secretion in white youth. Diabetes Care 2005;28:115-119

4. Cook V.V., Hurley J.S.: Prevention of type 2 diabetes in childhood. Clin.Pediatr. 1998;37:123.

5. Galli-Tsinopoulou A, Karamouzis M, Nousia-Arvanitakis S. Insulin resistance and hyperinsulinemia in prepubertal obese children. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003;16(4):555-560.

6. Goran MI. Metabolic precursors and effects of obesity in children: a decade of progress, 1990–1999. Amer J Clin Nutr 2001; 73 (2):158-171.

7. Goran MI, Ball GDC, Cruz ML. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2003;88 (4)1417-1427.

8. Jarosz Chobot P, Otto Buczkowska E, Polańska J. Nadwaga – problem w praktyce pediatrycznej. Część I Otyłość jako czynnik ryzyka dla wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Przegl Lek 2001;58(10):908-914.

9. Jessup A, Harrell JS. The metabolic syndrome: Look for it in children and adolescents, Too! Clinical Diabetes 2005;23:26-32

10. Kohen-Avramoglu R, Theriault A, Adeli K. Emergence of the metabolic syndrome in childhood: an epidemiological overview and mechanistic link to dyslipidemia. Clinical Biochemistry 2003;36 (6): 413-420.

11. Lazarus R. i wsp. Body mass index in screening for adiposity in children and adolescents: systematic evaluation using receiver operator characteristic curves. Am J Clin Nutr 1996;65:500.

12. Mamun AA i wsp. Positive maternal attitude to the family eating together decreases the risk of adolescent overweight. Obesity Research 2005;13: 1422-1430.

13. Matthews D.R., Wallace T.M. Children with type 2 diabetes: The risks of complications. Horm Res 2002;57 supl.1:34-39.

14. Otto Buczkowska E., Jarosz Chobot P. Cukrzyca niezależna od insuliny u dzieci i młodzieży – etiopatogeneza i trudności diagnostyczne. w Cukrzyca wieku rozwojowego. Otto Buczkowska E.(red.),Urban&Partner, Wrocław 1999;25.

15. Sinaiko AR i wsp. Relation of weight and rate of increase in weight during childhood and adolescence to body size, blood pressure, fasting insulin, and lipids in young adults. Circulation. 1999;99:1471-1476.

16. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (Syndrome X) in young adulthood . The Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002;51:204-209.

17. Steinberger J, Daniels SR. Obesity, insulin resistance, diabetes, and cardiovascular risk in children. Circulation 2003;107:1448-1455.

18. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(6): 2526-2539.

19. Weiss R i wsp. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350: 2362-2374.

20. Whincup PH i wsp. Arterial distensibility in adolescents. The influence of adiposity, the metabolic syndrome, and classic risk factors. Circulation 2005;112:1789-1797.

Otto Buczkowska – Ewa, Mazur Urszula
www.lider.szs.pl

Skomentuj